Председателю ПМПК Соль-Илецкого района

от  ____________________________________

_______________________________________

         ФИО родителя __________________________

проживающих по адресу:_________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас обследовать моего ребенка _____________________________________________________________________________ 

                                                                                                        ФИО ребенка

на комиссии с участием психиатра (в связи с трудностями в обучении, общении, поведении; проблемами со здоровьем;

с целью определения или изменения образовательного маршрута  нужное подчеркнуть).

Ребенок обследуется впервые/ повторно (нужное подчеркнуть).

 

Дата ____________                                     Подпись родителей_______________