Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия
Соль-Илецкого городского округа
461503 г. Соль-Илецк, ул. Гонтаренко, 1 а, 8(35336)2-76-52
ПРОТОКОЛ №___
обследования ребенка
- СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
1.1.Ф.И.О._____________________________________________________________________
-
- Дата рождения ____________________________________________________
- Домашний адрес__________________________________________________________
- Учится (класс, школа)_____________________________________________________
- Инвалидность (№ документа, кем выдан, срок действия)________________________
______________________________________________________________________________
-
- Кем направлен на комиссию________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- ДОКУМЕНТЫ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ
заявление о проведении обследования ребенка в комиссии; согласие на обработку персональных данных;
копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка;
направление организации__________________________________________________;
представление психолого-педагогического консилиума образовательной организации, табель успеваемости;
заключение комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;
выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации);
письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;
другие документы_________________________________________________________
- АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
3.1. Наследственность. Сведения о родителях, возрасте, образовании, роде занятий, состоянии здоровья (хронические заболевания, алкоголизм). Сколько детей в семье, их развитие_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.2. Течение беременности и родов матери. Ранее развитие. Перенесенные болезни, травмы (эпиприступы, энурез). Когда стали появляться недостатки физического или умственного развития.
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.3. Школьный период: возраст, в котором начал посещать школу, трудности в обучении, пропуски уроков, в каких классах оставался на повторный курс. Поведение и интересы ребенка___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА СПЕЦИАЛИСТАМИ
4.1. Данные медицинского обследования: основной и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.2. Данные психологического обследования:
Легко ли вступает в контакт_____________________________________________________
Запас общих представлений (сведения о себе, знание адреса, состава семьи, понимание родственных связей, круг представлений об окружающем мире).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности восприятия картин, текстов___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности восприятия времени_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
восприятие пространства (различие правой, левой стороны, умение сложить фигуры, картинки, различные части и т.д.)_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Зрительное восприятие (знание цвета, быстрота узнавания перевернутых изображений по контурам отдельным деталям, восприятие сюжетного изображения)___________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности внимания (длительность активного внимания, стойкость, переключаемость)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения)______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенность мышления (умение выделить главное, существенное в картине, тексте, определение понятий, сравнение, классификация предметов)_____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности процесса анализа, отвлечения, обобщения. Понимание смысла загадок, пословиц. Понимание причинно-следственных связей_______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Целенаправленная деятельность (адекватность поведения в процессе обследования, улавливает ли эмоциональный смысл картин, текстов, беседы, работоспособность, усидчивость в работе)___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психологическое заключение (вывод специалиста)________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.3. Данные логопедического обследования:
Нарушение произношения_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Строение органов артикуляции___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Словарный запас _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Грамматический строй __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Звуко-буквенный анализ_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Логопедическое заключение (вывод)_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
4.4. Данные обследования учителя-дефектолога:
Школьные знания и навыки _____________________________________________________
Чтение______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Письмо ______________________________________________________________________
списывание_____________________________________________________________________
под диктовку___________________________________________________________________
Математика: понятие о числе_____________________________________________________
счетные операции_______________________________________________________________
решение задач__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Педагогическое (дефектологическое) заключение (вывод)__________________________
_______________________________________________________________________________
Особые мнения специалистов____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации (образовательная программа, форма получения образования, специальные условия для получения образования, возможные особенности в работе с ребенком)______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я,_____________________________________________________________________________
с рекомендациями ПМПК________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
согласен______________С особенностями программы обучения ознакомлен ____________
ПРОТОКОЛ повторного обследования №________
территориальной ПМПК Соль-Илецкого городского округа
Ф.И.О._________________________________________________________________________
Дата рождения_____________________Класс, ОУ____________________________________
Домашний адрес________________________________________________________________
Документы, представленные для обследования______________________________________
______________________________________________________________________________
Рекомендация предыдущего обследования:__________________________________________
______________________________________________________________________________
Особенности обучения, наличие динамики__________________________________________
______________________________________________________________________________
Данные повторного обследования__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Особые мнения специалистов____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Заключение (с указанием развернутого диагноза) _____________________________________
Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации (тип учреждения, форма получения образования, образовательная программа, специальные условия для получения образования, возможные особенности в работе с ребенком)______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Я,___________________________________________________________________________
с рекомендациями ПМПК________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
согласен______________С особенностями программы обучения ознакомлен ____________
Руководитель комиссии
Члены:
Учитель-логопед (дефектолог)
Педагог-психолог
Социальный педагог
«____»____________20___г.