ПРОТОКОЛ №_______
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии
Соль-Илецкого городского округа
 
1. ФОРМАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
1.1.Ф.И.О.___________________________________________________________________
1.2. Дата рождения ___________________________________________________________
1.3. Домашний адрес__________________________________________________________
1.4. Учится (класс, школа)______________________________________________________
1.5. Инвалидность (№ документа, кем выдан, срок действия)_________________________
_____________________________________________________________________________
1.6. Кем направлен на комиссию__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.7. Документы, представленные для обследования__________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 
2. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
2.1. Наследственность. Сведения о родителях, возрасте, образовании, роде занятий, состоянии здоровья (хронические заболевания, алкоголизм). Сколько детей в семье, их развитие______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2.2. Течение беременности и родов матери. Ранее развитие. Перенесенные болезни, травмы (эпиприступы, энурез). Когда стали появляться недостатки физического или умственного развития.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
2.3. Школьный период: возраст, в котором начал посещать школу, трудности в обучении, пропуски уроков, в каких классах оставался на повторный курс. Поведение и интересы ребенка________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 
3. ДАННЫЕ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
3.1. Данные медицинского обследования: основной и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы
______________________________________________________________________________
3..2. Данные психологического обследования:
Легко ли вступает в контакт_______________________________________________________
Запас общих представлений (сведения о себе, знание адреса, состава семьи, понимание родственных связей, круг представлений об окружающем мире)___________________________________________________________________________
Особенности восприятия картин, текстов____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Особенности восприятия времени_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
восприятие пространства (различие правой, левой стороны, умение сложить фигуры, картинки, различные части и т.д.)_________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зрительное восприятие (знание цвета, быстрота узнавания перевернутых изображений по контурам отдельным деталям, восприятие сюжетного изображения)___________________
_________________________________________________________________________________
Особенности внимания (длительность активного внимания, стойкость, переключаемость)
______________________________________________________________________________
Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения)________________
______________________________________________________________________________
Особенность мышления (умение выделить главное, существенное в картине, тексте, определение понятий, сравнение, классификация предметов)_____________________
______________________________________________________________________________
Особенности процесса анализа, отвлечения, обобщения. Понимание смысла загадок, пословиц. Понимание причинно-следственных связей_______________________________
______________________________________________________________________________
Целенаправленная деятельность (адекватность поведения в процессе обследования, улавливает ли эмоциональный смысл картин, текстов, беседы, работоспособность, усидчивость в работе)_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Психологическое заключение___________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.3. Данные логопедического обследования:
Нарушение произношения_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Строение органов артикуляции___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Словарный запас _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Грамматический строй __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Звуко-буквенный анализ_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Логопедическое заключение______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3.4. Данные обследования учителя-дефектолога:
Школьные знания и навыки _____________________________________________________ Чтение______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Письмо ______________________________________________________________________
списывание_____________________________________________________________________
под диктовку___________________________________________________________________
Математика: понятие о числе_____________________________________________________
счетные операции_______________________________________________________________
решение задач__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Педагогическое заключение______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Особые мнения специалистов____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания
______________________________________________________________________________
Рекомендации (тип учреждения, форма получения образования, образовательная программа, специальные условия для получения образования, возможные особенности в работе с ребенком)______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 
Я,_____________________________________________________________________________
с рекомендациями ПМПК________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
согласен______________С особенностями программы обучения ознакомлен ____________
 
Руководитель комиссии                                                                                                                                                                                                   М.М. Шинклюева
Члены:
Учитель-логопед (дефектолог)                                                                                                                                                                                        О.Д. Студеникина
Педагог-психолог                                                                                                                                                                                                              О.А. Базилова
Социальный педагог                                                                                                                                                                                                         А.А. Мусаева
«____»____________20___г.
 

ПРОТОКОЛ повторного обследования №________
территориальной ПМПК Соль-Илецкого городского округа

 

Ф.И.О._________________________________________________________________________
Дата рождения_____________________Класс, ОУ____________________________________
Домашний адрес________________________________________________________________
Документы, представленные для обследования______________________________________
______________________________________________________________________________
Рекомендация предыдущего обследования:__________________________________________
______________________________________________________________________________

Особенности обучения, наличие динамики__________________________________________
______________________________________________________________________________
Данные повторного обследования__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Особые мнения специалистов____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Заключение (с указанием развернутого диагноза) _____________________________________

Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации (тип учреждения, форма получения образования, образовательная программа, специальные условия для получения образования, возможные особенности в  работе с ребенком)______________________________________________________________
________________________________________________________________________

Я,___________________________________________________________________________
с рекомендациями ПМПК________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
согласен______________С особенностями программы обучения ознакомлен ____________                              

Руководитель комиссии                                                                                М.М. Шинклюева
Члены:                                                                              
Учитель-логопед (дефектолог)                                                                 О.Д. Студеникина 
Педагог-психолог                                                                                       О.А. Базилова
Социальный педагог                                                                                 А.А. Мусаева
 «____»____________20___г.                              

 

Руководителю ТПМПК Соль-Илецкого городского округа
                        от  _______________________________________________
                         __________________________________________________
                                                          ФИО родителя
 адрес регистрации___________________________________
__________________________________________________
адрес проживания___________________________________
Паспорт ___________________________________________
выдан_____________________________________________
__________________________________________________
тел__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обследовать моего ребенка__________________________________________ _______________________________________________________________________________________                                       ФИО ребенка, год рождения
на комиссии с целью определения или изменения образовательной программы.
Ребенок обследуется впервые/ повторно (нужное подчеркнуть).

Дата ____________                                                                                                                                                                                                                    Подпись родителей___________________

 


Руководителю ТПМПК Соль-Илецкого городского округа
                        от  _______________________________________________
                         __________________________________________________
                                                          ФИО родителя
 адрес регистрации___________________________________
__________________________________________________
адрес проживания___________________________________
Паспорт ___________________________________________
выдан_____________________________________________
__________________________________________________
тел__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обследовать моего ребенка__________________________________________ _______________________________________________________________________________
                                       ФИО ребенка, год рождения
на комиссии с целью определения или изменения образовательной программы.
Ребенок обследуется впервые/ повторно (нужное подчеркнуть).

Дата ____________                                                                                                                                                                                                          Подпись родителей___________________

 

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных


Я, _________________________________________________ в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в МБУ ЦДиК «Диалог», персональных данных моего ребёнка, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактные телефоны ближайших родственников, данные о состоянии его здоровья (физического и психического), заболеваниях, поведении и т.д., – в психолого-профилактических целях, в целях установления психиатрического диагноза и оказания психолого-медико-педагогических услуг при условии, что их обработка осуществляется лицами, профессионально занимающимися данной деятельностью и обязанными сохранять конфиденциальность. 
Предоставляю МБУ ЦДиК «Диалог» право осуществлять все действия (операции) с персональными данными моего ребёнка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки  и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе образования на обмен (прием и передачу) персональными данными моего ребёнка с образовательным учреждением с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. 
Я уведомлен(а) о том, что при обследовании в условиях ПМПК персональные данные моего ребёнка не могут быть уничтожены и сохраняются в архиве документов.
Подпись субъекта персональных данных   ________________

 

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных


Я, _________________________________________________ в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в МБУ ЦДиК «Диалог», персональных данных моего ребёнка, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактные телефоны ближайших родственников, данные о состоянии его здоровья (физического и психического), заболеваниях, поведении и т.д., – в психолого-профилактических целях, в целях установления психиатрического диагноза и оказания психолого-медико-педагогических услуг при условии, что их обработка осуществляется лицами, профессионально занимающимися данной деятельностью и обязанными сохранять конфиденциальность. 
Предоставляю МБУ ЦДиК «Диалог» право осуществлять все действия (операции) с персональными данными моего ребёнка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки  и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе образования на обмен (прием и передачу) персональными данными моего ребёнка с образовательным учреждением с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. 
Я уведомлен(а) о том, что при обследовании в условиях ПМПК персональные данные моего ребёнка не могут быть уничтожены и сохраняются в архиве документов.
Подпись субъекта персональных данных   ________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ 
СОЛЬ-ИЛЕЦКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

№ _________________ от _____________________

ФИО ребенка __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________

Нуждается/ не нуждается в создании специальных условий для получения образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации.

Рекомендации ПМПК по созданию специальных условий обучения и воспитания ребёнка в образовательной организации:
1. Образовательная программа ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Вариант ____________________________________________________________________
3. Форма обучения (в соответствии с рекомендациями врачебной комиссии) ______________
4. Форма получения  образования в образовательной организации, с использованием дистанционных образовательных технологий:     нуждается / не нуждается
5. Обеспечение архитектурной доступности:  нуждается / не нуждается
6. Получение услуг ассистента (помощника), тьютора: нуждается / не нуждается   
7. Специальные учебные пособия _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Специальные технические средства  обучения  ____________________________________
_______________________________________________________________________________
9. Другие специальные условия, необходимые для успешной социальной и образовательной адаптации ребенка ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Направления коррекционно-развивающей работы и психолого-педагогической помощи _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Особые условия прохождения ГИА ____________________________________________
12. Срок повторного прохождения ПМПК _________________________________________


Руководитель ПМПК ________________ (М. М. Шинклюева)

                  Педагог-психолог _______________ (О.А. Базилова)
 Учитель-логопед (дефектолог) _____________(О.Д. Студеникина)
                Социальный педагог ______________(А.А. Мусаева)

 

К процедуре обследования претензий не имею. Копию заключения получил(а). С рекомендациями ПМПК ознакомлен(а) и согласен(на)__________ (____________________)